Бесплатная консультация юриста:
Москва и область: +7 (499) 938-54-25
Санкт-Петербург и область: +7 (812) 467-37-54
Главная / Хозяйственное право / Образец заполнения формы 6 протокол опроса очевидца несч

Образец заполнения формы 6 протокол опроса очевидца несч

Образцы и примеры документов » Примеры и образцы документов » Протокол опроса очевидца несчастного случая 18.10.201030.11.-0001 Примеры и образцы документов Форма 6 ПРОТОКОЛопроса пострадавшего при несчастном случае(очевидца несчастного случая, должностного лица) Служба персонала « 13 » февраля 200 8 г. (место составления протокола) Опрос начат в 17 час. 15 мин. Опрос окончен в 18 час. 00 мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование от « 12 » февраля 200 8 г.

Протокол опроса очевидца несчастного случая

С.В., 10.04.2012 (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом,входелибо по окончании опроса от участвующих в члена комиссии Бубновой А.И., пострадавшего опросе лиц Иванова С.В. (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) не поступили заявления . Содержание заявлений: (поступили, не поступили) ПетровПетров А.И., 10.04.2012 (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) БубноваБубнова А.И., 10.04.2012 (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) ИвановИванов С.В., 10.04.2012 С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) ПетровПетров А.И., 10.04.2012 Протокол прочитан вслух (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) замечаний нет Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) начальник отдела охраны труда, Петров А.И.

Форма 6 

Мякишева Светлана Петровна 1) фамилия, имя, отчество 12 января 1967 г. 2) дата рождения г. Ростов-на-Дону 3) место рождения Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, 4) место жительства и (или) регистрации д.
40, кв. 34 295-26-26 телефон российское 5) гражданство высшее 6) образование разведена 7) семейное положение, состав семьи ЗАО «Мотив» 8) место работы или учебы главный редактор 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого Мякишева С.П. Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) заместитель руководителя комиссии Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.

Важноimportant
Офисное здание ООО «Дельта»10февраля4 » » 201- г. (место составления протокола) 1545 Опрос начатв час. мин. 1600 Опрос окончен в час. мин. Мною, председателем(членом)комиссиипорасследованию ООО «Дельта» несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование 10февраля402-в от » » 201- г. N , организации) Смирновым И.И., заместителем генерального директора ООО «Дельта» (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) офисного здания ООО «Дельта» в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидцанесчастногослучаянапроизводстве, (нужное должностного лица организации) : подчеркнуть) Скворцова Андрея Александровича 1) фамилия, имя, отчество 12.12.1978 2) дата рождения г.

Москва 3) место рождения г. Москва, ул.

Образец заполнения формы 6 протокол опроса очевидца несчастного случая

Вниманиеattention
Образцы документов Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения) ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ЗАО «Мотив»17мая9 » » 200- г. (место составления протокола) 1000 Опрос начат в час. мин. 1145 Опрос окончен в час. мин. Мною,председателем(членом)комиссиипо расследованиюнесчастного Бранченко М.М., случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического от » » 200_ г. N , лица либо наименование организации) Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО «Мотив» N 24 от 16 мая 2009 г.

Архитектора Власова, д. 55, кв. 206 4) место жительства и (или) регистрации (495) 123-45-67 телефон РФ 5) гражданство высшее 6) образование женат 7) семейное положение, состав семьи ООО «Дельта» 8) место работы или учебы бухгалтер 9) профессия, должность — 10) иные данные о личности опрашиваемого СкворцовСкворцов А.А. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) члены комиссии Пухов В.А., Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: Сахаров А.А. другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим вопроселицамобъявленооприменении технических — средств (каких именно, кем именно) 10февраля По существунесчастногослучая,происшедшего » » 4Петровой А.И., экономист ООО «Дельта» 201_ г.
Иные лица, участвовавшие в опросе член комиссии Рубаник Е.А. (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств (каких именно, кем именно) не применялись По существу несчастного случая, происшедшего « 12 » февраля 200 8 г. с Лебедевой Натальей Геннадьевной могу показать следующее: (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) Я, администратор проектов Зобов Дмитрий Игоревич, по существу заданных мне вопросов по несчастному (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) случаю могу сообщить следующее. 12 февраля 2008 года, утром, примерно в 10 часов 15 минут при выходе в фойе компании, встретился с сотрудницей Лебедевой Н.Г..
ООО «Прогресс», кабинет N 315 в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) : (нужное подчеркнуть) Иванов Сергей Васильевич 1) фамилия, имя, отчество 15.07.1966 2) дата рождения г. Москва 3) место рождения 111531 г. Москва, ул. Сталеваров, д. 6, кв. 10 4) место жительства и (или) регистрации нет телефон РФ 5) гражданство среднее специальное 6) образование холост 7) семейное положение, состав семьи ООО «Прогресс» 8) место работы или учебы слесарь 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого ИвановИванов С.В.
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф. (каких именно, кем именно) 16мая9 По существу несчастного случая, происшедшего » » 200- г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Шматко Т.Ф., дизайнер редакции, при копировании большого количества рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что «он сейчас все поправит», после чего произвел попытку самостоятельно открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как падает отломанная крышка на руку Шматко Мякишева Т.Ф.
Увидел, что у нее проблемы с передвижением. Спросил, что случилось и предложил свою помощь. Отвели с еще одним сотрудником ее на рабочее место. Сотрудники компании вызвали Скорую помощь. По приезду бригады Скорой помощи, пострадавшую отнесли на руках к машине Скорой помощи.
Зобов Д.И. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления не поступали Содержание заявлений: (поступили, не поступили) Пригожин Б.А. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Рубаник Е.А.. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) С настоящим протоколом ознакомлен Пригожин Б.А. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух Рубаник Е.А.
Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим вопроселицамобъявленооприменении технических средств (каких именно, кем именно) По существунесчастногослучая,происшедшего » » 200_ г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом,входелибо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) заявления .

Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении Службы персонала, кабинет № 32 произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) 1) фамилия, имя, отчество Зобов Дмитрий Игоревич 2) дата рождения 26.04.1965 года 3) место рождения г. Москва 4) место жительства и (или) регистрации 129337, г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. телефон (495) 5) гражданство РФ 6) образование Высшее 7) семейное положение, состав семьи Состоит в зарегистрированном браке 8) место учебы или работы ЗАО «АО Кворум» Департамент управления проектами 9) профессия, должность администратор проектов 10) иные данные о личности опрашиваемого Зобов Д.И.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *